Симпозиум “ОКТ и ОКТ-ангиография в офтальмологии”: впервые автор метода прочитал лекцию в России

26.06.2017

23.06 в отеле Балчуг-Кемпинский состоялся научный симпозиум, посвященный ОКТ и ОКТ - ангиографии. Проведение данного мероприятия было связано с приездом в Москву автора данных технологий – ппрофессора Д.Хуанга. Это был первый визит в Россию известного ученого.  Инициатором симпозиума выступила профессор Курышева Н.И., организатором –  компания Трэйдомед-Инвест, при поддержке которой было проведено данное мероприятие. В симпозиуме приняли участие офтальмологи из разных регионов РФ, главным образом – специалисты в области ретинальной патологии.

Проф. Курышева Н.И., являясь модератором симпозиума,  во вступительной речи приветствовала участников конференции и представила профессора Д.Хуанга

Профессор Дэйвид Хуанг – выпускник Гарварда, получил степень PhD в Массачусетском Технологическом Институте (МИТ), где совместно с Джеймсом Фуджимото разработал оптическую когерентную томографию – технологию, совершившую переворот в медицине в целом и в офтальмологии в частности.  Наилучшими объектами ОКТ являются коронарная артерия и сетчатка. Первая публикация на эту тему, датированная автором 1991 годом, к настоящему времени процитирована 10 тысяч раз.  Позднее профессор Хуанг разработал ОКТ с функцией ангиографии, что также ознаменовало революционный переворот в диагностике глазных заболеваний. Д.Хуангом впервые предложено анализировать внутренние слои сетчатки для диагностики нейродегенеративных заболеваний, в частности глаукомы. Им введены такие понятия, как Комплекс Гангилиозных клеток Сетчатки (ГКС), который в настоящее время является неотъемлемой частью структурного анализа в диагностике глаукомы.

Доклад проф.Хуанга был посвящен истории ОКТ, ее настоящему и будущему.

Заняв серьезную диагностическую нишу на рубеже тысячелетий, ОКТ существенно потеснила фундус-исследования, превзойдя к 2011 г ее, а также флуоресцентную ангиографию (ФАГ),  по частоте выполнения в десять раз. Автор подробно рассказал, как развивалась технология от временных до спектральных томографов, и как постепенно на смену 3D- сканированию стали приходить 4D- технологии, фиксирующие движение биологических объектов (частиц крови). Автор остановился на том, как они вместе с коллегами пришли к идее декорреляции амплитуд b- сканов, что легло в основу принципа SSADA – основы современной ОКТ-ангиорграфии. Данная технология, имея существенные преимущества перед ФАГ, поскольку не требуется вводить контраст, т.к. метод является неинвазивным, постепенно вытесняя ФАГ.

Количество исследований по ОКТ растет с каждым годом, но особенно заметен рост публикаций по ОКТ-ангиографии за последние два года (Рис.1)

Рис.1. Рост количества публикаций по ОКТ-ангиографии

Интерес к ОКТ-ангигорафии вполне закономерен, и вызван, прежде всего, возможностью визуализировать хориоидальные неоваскулярные мембраны и оценивать эффективность их лечения (Рис. 2, 3). Это возможно как в случае ВМД, так и при вторичной неоваскуляризации при центральной серозной хориретинопатии (Рис.4.)

Рис.2. Визуализация хориоидальной неоваскулярной мембраны методом ОКТ-аниографии на фоне анти-VEGF- терапии в динамике.

Рис.3. Визуализация хориоидальной неоваскуляризации методом ОКТ-А при отсутствии изменений на флуоресцентной ангиограмме.

Рис.4. Визуализация хориоидальной неоваскуляризации методом ОКТ-А  при вторичной неоваскуляризации при центральной серозной хориретинопатии.

Проф.Хуанг подробно остановился на новых возможностях ОКТ-ангиографии.

Применение современных технологий визуализации позволило более подробно исследовать микроциркуляторное русло сетчатки. Ранее в сетчатке различали три слоя: 1) поверхностное сплетение. Оно включает в себя средние  и крупные сосуды, проходящие в слое нервных волокон сетчатки; 2) внутреннее сплетение, мелкие капилляры, которые проходят рядом с внутренним ядерным слоем; 3) наружное сплетение, средние и крупные сосуды на наружной поверхности наружного плексиформного слоя. С появлением технологии,  получившей название “ ОКТ с проекционным разрешением ”  ( Projection-Resolved OCT)   появилась возможность “ изолировать ” из анализа сосуды, дающие “ тень ” на расположенные глубже капилляры (эффект экранизации), было идентифицировано также промежуточное сосудистое сплетение и рассмотрено кровоснабжение отдельных зон сетчатки (перипапиллярной, парафовеальной, фовеальной и периферической, находящейся в 8 мм  к виску от фовеа). Такая подробная детализация зон перфузии необходима в диагностике разных форм ретинальной патологии.

Проф.Хуанг подчеркнул важность исследования макулярной зоны в диагностике глаукомы, объяснив, что для этой цели предпочтительными являются протоколы сканирования 6х6 мм вокруг центра фовеа. Именно в этом случае удается зарегистировать кровоснабжение нервных волокон сетчатки, наиболее рано поражаемых при глаукоме (Рис.6).

Рис.6. Соответствие зон со сниженной перфузией макулы (в поверхностном сосудистом плексусе) структурным (толщина ганглиозного комплекса) и функциональным (дефекты полей зрения) изменениям при глаукоме.

В настоящее время  ученые под руководством проф.Ханга разрабатывают новые протоколы с применением ОКТ-А для диагностики глаукомы.

Другим перспективным направлением является внедрение в практику широкопольной ОКТ-ангиографии, что особенно перспективно при таких формах офтальмопатологии, как диабетическая ретинопатия (рис.7.).

Ожидается также появление новых технологий сканирования переднего отрезка глаза, включая роговицу, склеру и угол передней камеры (рис.8).

Группа под руководством проф.Ханга в настоящее время также ведет разработки для улучшения визуализации радужной оболочки, что особенно актуально при меланомах радужки (рис.9).

Рис.7.Пример протокола сканирования здорового глаза с применением широкопольной ОКТ-А.

Рис.8. Широкопольная ОКТ для сканирования переднего отрезка глаза.

Рис.9. Визуализация меланомы радужной оболочки методом ОКТ (увеличена длина волны сканирующего луча).

В докладе проф. КурышевойН.И. на тему  «Ангио ОКТ в ранней диагностике и мониторинге глаукомы автор сообщила, что в ходе исследования было выявлено снижение параметров ОКТ -ангиографии как в перипапиллярной сетчатке, так и в ДЗН. Индекс перипапиллярного кровотока снижался при начальной глаукоме на 16,4% (p<0,002), а в продвинутые стадии – на 32,8% ( p <0,02) по сравнению с контролем. При начальной глаукоме были получены высокие корреляции между плотностью сосудов микроциркуляторного русла перипапиллярной сетчатки и периметрическими индексами MD (r=0,44, p <0,001) и PSD (r=-0,42, p =0,001).

Под руководством проф.Курышевой Н.И. впервые была выявлена приоритетность исследования плотности микроциркуляторного русла (показатель Vessel Density , VD ) в макуле (фовеа и парафовеа) в диагностике глаукомы. Примечательно, что исследование проводилось на фоне отмены местных гипотензивных препаратов. Данный показатель имел более высокую диагностическую ценность в раннем выявлении заболевания, чем VD в ДЗН и перипапиллярной сетчатке. Более того, он имел приоритет над такими важными структурными параметрами, как толщина СНВС и ганглиозного комплекса сетчатки. При этом VD макулы имел высокую корреляцию с указанными морфометрическими параметрами, а также с показателями паттерн-ЭРГ, что свидетельствует о связи функциональных расстройств при глаукоме с геморерфузией ГКС. С другой стороны, в дифференцировании начальной глаукомы от развитой важную роль играли также структурные параметры (толщина ГКС и объем фокальных потерь ГКС наряду с плотностью капиллярного русла в нижневисочном квадранте).

Т. Б. Шаимов (г. Челябинск) представил доклад на тему «ОКТ-ангиография при возрастной макулярной дегенерации». Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) является социально значимым заболеванием, приводящим к необратимой потере зрения у пожилых пациентов за счет развития хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ).

В докладе были представлены данные собственного исследования c использованием новейшей системы DUALTRAC , обеспечивающей полный контроль за движениями глаз пациента во время сканирования, тем самым минимизируя артефакты и помехи. Представлены клинические случаи с мультимодальными изображениями глазного дна пациентов с 1-ым и 2-ым типами ХНВ, полипоидной хориоидальной васкулопатии (ПХВ), ретинальной ангиоматозной пролиферации (РАП) и макулярной телеангиоэктазии 2 типа.

Особое внимание автор уделил изучению клинико-инструментальных диагностических критерий ПХВ, поскольку данное заболевание является атипичной формой ВМД, устойчивой к антиангиогенной монотерапии. В клинических примерах показана высокая информативность ОКТ-ангиографии в сравнении с «золотым стандартом» диагностики ПХВ – индоцианиновой ангиографии. По данным собственных исследований, ОКТ-ангиография позволяет выявлять полипы в 75% глаз, аномальную ветвящуюся сосудистую сеть в 100% случаев.

При ретинальной ангиоматозной пролиферации ОКТ-ангиография позволяет с высокой точностью определять локализацию интраретинальной неоваскуляризации и ангиоархитектонику хориоретинального анастомоза, расположение которого точно коррелировало с «горячей точкой» на снимках индоцианиновой ангиографии.

Далее Т. Б. Шаимов представил собственные данные еженедельного применения ОКТ-ангиографии у пациентов с 1-ым и 2-ым типами ХНВ на фоне трех последовательных ежемесячных инъекций ранибизумаба. Было выявлено, что площадь ХНВ в результате лечения более заметно уменьшается при 2-ом типе ХНВ. При обоих типах ХНВ наибольший эффект отмечался в период от 7-го до 10-го дней после каждой инъекции.

 

Рис. 5. Четыре сосудистых сплетения, визуализируемых методом ОКТ-А.

В докладе С.И.Жуковой (Иркутск) были представлены собственные данные с использованием ОКТ-А в диагностике центральной серозной хориоретинопатии.

Докладчик подчеркнула, что н есмотря на то, что центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХР) широко распространена во всем мире, на сегодняшний день нет единого мнения о механизме ее развития. Большое количество в некоторых случаях противоречащих друг другу теорий формирования заболевания остаются предметом научных дискуссий.

Применение оптической когерентной томографии сетчатки в режиме ангиографии позволяет визуализировать сосудистое русло сетчатки и хориоидеи, оценить степень и характер структурных изменений с учетом гемодинамических расстройств при диагностике различных форм ЦСХР значительно расширяя возможности диагностики, понимания патогенеза заболевания с позиций анатомии и физиологии.

Сопоставление степени альтеративных изменений ретинального пигментного эпителия (РПЭ) и нарушений гемодинамики при различных формах заболевания позволили убедительно продемонстрировать что ключевым звеном патогенеза ЦСХР является хориоидальная дисфункция, а своеобразной мишенью в реализации патологического процесса –  РПЭ. Выявленные изменения РПЭ и хориоидеи, являясь классификационными и прогностическими критериями заболевания , определяют эффективность лечебных мероприятий и функциональный прогноз заболевания.

Все доклады вызвали оживленную дискуссию, которой было задано много вопросов о перспективах когерентной томографии. Участники симпозиума имели уникальную возможность лично пообщаться с проф. Хуангом, который с готовностью отвечал на се вопросы Российских офтальмологов.