Милане состоялся конгресс Итальянского глаукомного общества (Association Italion Glaucoma Society, AISG)

Ежегодно в марте по инициативе мировой глаукомной Ассоциации (IGS) поводится неделя, посвященная борьбе с глаукомой. Различные конгрессы, симпозиумы и конференции охватывают все регионы Земного шара. 15-17 марта 2018 г. в Милане состоялся конгресс Итальянского глаукомного общества (Association Italion Glaucoma Society, AISG) , которое является подразделением Европейского глаукомного общества (EGS). В мероприятии, которое проходило в течение трех дней, приняли участие более тысячи офтальмологов Европы. В этом году доклады по диагностике, медикаментозному лечению и хирургии были представлены ведущими специалистами из Европы, США и Великобритании.

Первый день работы конференции был посвящен проблемам диагностики и патогенеза глаукомы. С пленарным докладом о новых фенотипах глаукомы выступил известный профессор Джорж Каприоли (США).

Уже давно известно, что первоначальная область повреждения аксонов зри- тельного нерва – это решетчатая мембрана склеры. И хотя решетчатая мембрана, как правило, хорошо видна при офтальмоскопии, ее точная оценка возможна только с применением методов визуализации. Благодаря внедрению SD-OCT появилась возможность получать изображения, расположенные на большой глубине (ОКТ с увеличенной глубиной сканирования, EDI-OCT), и таким образом визуализировать переднюю поверхность решетчатой мембраны склеры, оценивать ее в трех измерениях (3D), а также измерять ее толщину. Оказалось, что переднюю поверхность решетчатой мембраны измерить легче, чем заднюю, и что заднее смещение поверхности решетчатой мембраны, которое, как уже давно известно, происходит при глаукоме, может быть измерено методом ОКТ. Это создает серьезную базу для будущих in vivo ис- следований и может служить важным методом диагностики глаукомы и оценки ее прогрессирования.

При помощи изображений, полученных с использованием SD-OCT, стало возможным исследовать решетчатую мембрану склеры для определения динамики глаукомного процесса. Lee и др. продемонстрировали уменьшение глубины решетчатой мембраны, которая определяется расстоянием от линии, соединяющей BMO, до передней поверхности решетчатой мембраны. Исследование было выполнено на 100 глазах 100 пациентов, страдающих глаукомой после снижения ВГД: 62 получали медикаментозную гипотензивную терапию в виде глазных капель, 38 пациентам была выполнена трабекулэктомия. При этом степень уменьшения прогиба решетчатой мембраны зависела от возраста пациентов и уровня ВГД.

Примечательно, однако, что в ряде случаев передняя поверхность мембраны при глаукоме смещается не только назад, но и кпереди. Особенно это было заметно у пожилых пациентов при длительном наблюдении, что авторы объясни- ли повышением жесткости мембраны и другими процессами ремоделирования коллагена. С учетом всех изложенных выше фактов, а также данных, полученных в экспе- рименте на приматах, о том, что деформация решетчатой мембраны предшествует истончению RNFL при глаукоме, остается открытым вопрос, насколько исследование решетчатой мембраны методом ОКТ перспективно в ранней диагностике глаукомы.

В настоящее время продолжаются активные клинические и экспериментальные исследования по совершенствованию изображений ONH и решетчатой мембраны при помощи SD-OCT. Это позволит лучше понять процессы изменения в ONH по мере прогрессирования заболевания, оценить ответные реакции на сжатие и растяжение пластин решетчатой мембраны склеры, а также их взаимосвязь с развитием аксональной дегенерации при глаукоме.

Особое внимание Дж.Каприоли уделил фокальным дефектам решетчатой мембраны, подчеркнув их связь с дефектами полей зрения и зон истончения СНВС. Он также обратил внимание на недавние исследования, в которых было показано, что эти дефекты соответствуют участкам гипоперфузии решетчатой мембраны и локальным геморрагиям ДЗН.

Таким образом, новый глаукомный фенотип , как его охарактеризовал докладчик, - не что иное, как “слабая решетчатая мембрана склеры”, что очень созвучно известной в нашей стране теории академика Волкова В.В., сформулированной им более 30 лет назад, так называемой, мембрандистрофической теории.

Другим фенотипом, по мнению Каприоли, является нестабильное кровообращение в ДЗН, являющееся следствием артериальной гипотензии и вазоспазма. Докладчик привел несколько клинических примеров, в ответ на что профессор К.Траверзо (Италия) возразил, что данный фенотип описан профессором Фламмером и недавно получил название “синдром Фламмера”, с чем согласился докладчик.

В серии докладов, посвященных диагностике глаукомы, акцент был сделан на исследовании функциональных расстройств при глаукоме. В докладах Milano G ., Campos E . была подчеркнута важность исследования контрастно-световой чувствительности сетчатки, как наиболее раннего метода исследования глаукомы.

Большой интерес вызвал доклад V . Porciatti , посвященный электроретинографии. (ЭРГ) Докладчик обосновал теорию дисфункции ганглиозных клеток сетчатки, и показал перспективность в ранней диагностике глаукомы. В дискуссии, которую вызвал этот доклад, многие выступающие подчеркивали, что ЭРГ дает информацию о тотальном снижении световой чувствительности сетчатки, в отличие от стандартной автоматизированной периметрии (САП), которая позволяет локализовать участки дефектов поля зрения, соответствующие конкретным структурным выпадениям. Таким образом, был сделан вывод от том, что для наблюдения в динамике все-таки именно САП является более перспективным методом, в то время как ЭРГ имеет свою нишу в ранней диагностике глаукомы.

Почетным гостем на конференции был автор современных периметрических программ A . Heijl (Швеция), который остановился на ошибках периметрии, подчеркнув важную роль ложно-положительных ответов, которые искажают результаты исследования. Другой ошибкой является неправильное положение очковой оправы. Интересно, что автор обратил внимание на слияние двух скотом в виде назальной ступеньки (верхней и нижней), что дает ошибочное представление о ‘ переходе “дефектов через горизонтальный меридиан и заставляет усомниться в глаукомном характере дефектов полей зрения. Однако PSD позволяет обнаружить асимметрию дефектов.

В дискуссии подчеркивалась важность качественного исследования полей зрения. Именно этот метод наиболее коррелирует с качеством жизни больных глаукомой, а потому он взят за основу в многоцентровом исследовании в Европе, которое стартовало недавно и посвящено исследованию качества жизни больных глаукомой.

В докладе A . Heijl также остановился на важности нового протокола исследования “ Sita faster ”, который позволит сократить время проведения периметрии до 1,5 минут, что очень важно для пожилых людей со сниженным зрением. В дискуссии подчеркивалось, что помимо этого протокола, необходим также протокол для исследования периферического зрения, поскольку в ряде случаев, глаукома “начинается” именно с периферии. Еще одно важное замечание (проф. Quaranto ) – разработка специальных протоколов для продвинутых стадий глаукомы.

Этот комментарий оказался созвучным следующему докладу, который сделал проф. A . Coleman (США). Он был посвящен как раз периметрии в далекозашедшую стадию глаукомы. Докладчик подчеркнула важность использования программы для исследования центрального зрения (10-2) с большим стимулом. Многие из слушателей отмечали важность использования трэккинга при периметрии, что позволило бы преодолеть проблемы с центральной фиксацией, что так свойственно больным с продвинутыми стадиями заболевания. Важно отметить, что новый периметр Copmpass как раз имеет в своем оснащении данную программу. Кроме того, он позволяет одновременно визуализировать сетчатку и ДЗН и локализовать на проекции глазного дна выявленные дефекты поля зрения. Важно, что данный метод периметрии позволяет также сразу определить стадию глаукомы, которая основана в данном приборе на классификации проф. Brussini .

В своем следующем докладе A . Heijl остановился на программах, позволяющих исследовать динамику процесса. Он подчеркнул, что программа event analysis , которая успешно применялась и применяется в многоцентровых исследованиях, удобна и корректна именно для этих целей, однако в клинической практике наиболее важна программа trend analysis . Именно она позволяет выявить скорость прогрессирования глаукомы и определить прогноз в конкретном случае. Докладчик подчеркнул, что этот прогноз может быть сделан, как правило, при наличии пяти исследований. В дискуссии, однако, обсуждался вопрос о том, что в 30% случаев этот прогноз может измениться. Как правило, это связано с проводимой терапией.

Много внимания на конференции уделялось хирургическому лечению глаукомы. Так, в докладе K . Barton речь шла о новом виде дренажной хирурги – имплантации дренажа XEN , который пришел на смену известному ExPress . Докладчик показал видиозапись операции, прокомментировав каждый ее этап. Он особо подчеркнул важность многих деталей – необходимость применения цитостатиков с введением их как можно дальше от лимба, профилактики обтурации дренажа кровью или радужной оболочкой. Он также остановился на особенностях послеоперационного ведения больных и возможности регулирования положения дренажа, который виден под слизистой оболочкой глаза. В нстоящее время еще мало отдаленных наблюдений подобной операции. Первые результаты – в один год – показали ее эффективность: снижения ВГД до 11 мм рт. ст. без применения местных гипотензивных препаратов.

Большой интерес вызвал доклад проф. L . Levin (Канада), который рассказал о новых путях введения лекарственных препаратов при глаукоме. Окладчик подчеркнул, что в перспективе – это в основном импланты, которые будут вводиться в полость стекловидного тело, постепенно высвобождая лекарственный препарат, при чем не только гипотензивный. Но и нейропротекторный. Ярким примером является использование CNTF – фактора роста нерва, который проходит уже 2-ю фазу клинических испытаний. Но еще более перспективным является применение так называемых “ Smart Implants ”, которые будут высвобождать нейропротектор (например, стволовые клетки тогда, когда с сетчатки будут получены сигналы об ускоренном апаптозе ганглиозных клеток. Иными словами, лечение будет происходить только в тех случаях, когда буде существовать реальная угроза прогрессирования заболевания.

О новых препаратах в лечении глаукомы рассказал проф. Nucci C ., который сделал акцент на ингибиторах Rho -киназ, препаратах на основе оксида азота и комбинированных формах.

Большое внимание на конференции было уделено нейропротекторному лечению, особенно на основе цитиколина. Результаты многоцентровых исследований в Италии по использованию этого препарата насчитывают 10 лет, и они убедительно свидетельствуют о его высокой эффективности. В дискуссии о том, как рано надо начинать это лечение, Nucci подчеркнул, что как можно раньше: “при PSD больше 10,0 dB уже значительная часть нервной ткани подверглась глиозу, следовательно объект лечения уже утрачен”.

В серии докладов, посвященных псевдоэксфолиативной глаукоме (ПЭГ) A . Konstas (Греция), подчеркнул, что эту форму глаукомы трудно лечить как каплями, так и путем хирургической операции. Он убедительно настаивал на необходимости раннего проведения селективной лазерной трабекулопластики (СЛТ), причем более низкими дозами, чем при обычной ПОУГ. Повторять СЛТ при ПЭГ необходимо столько раз, сколько это потребуется, в сочетании с местными гипотензивными препаратами и их фиксированными комбинациями, для максимально возможного снижения ВГД. Проф. Miglior , напротив, убеждал слушателей в необходимости раннего удаления хрусталика, как наиболее эффективного метода снижения офтальмотонуса при ПЭГ. Данный тезис вызвал дискуссию, поскольку факоэмульстфикация катаракты требует расширения зрачка и сопряжена с тем или иным риском воспаления и повышения ВГД. Таким образом, данный вопрос все еще остается открытым.

От Российской Федерации выступила заведующая консультативно-диагностическим отделением Центра офтальмологии ФГБУ ГНЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России профессор Курышева Н.И. В своем докладе она впервые представила новый алгоритм лечения наиболее тяжелой формы глаукомы, приводящей к необратимой слепоте – закрытоугольной. Доклад вызвал большой интерес аудитории. В завершении конгресса профессор Курышева была удостоена высокого звания почетного члена Европейской глаукомной ассоциации.